Приложение 1
 к Инструкции о порядке представления
информации о выявленных нежелательных
 реакциях  на лекарственные средства
1

											Форма
Извещение о нежелательной реакции на лекарственное средство
Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
  _______________________________________________
 (фамилия, собственное имя, отечество (если таковое имеется)
Телефон:
Должность  и место работы:
Адрес учреждения:	Информация о пациенте
Инициалы:
Номер медицинской карты  ________________
Пол:    М              Ж         
Возраст: _______   Вес (кг): ________
Нарушение функции печени  
 да    нет    не известно
Нарушение функции почек 
 да    нет    не известно
Аллергия (указать на что): 
	
Лечение:                
 стационарное    Сообщение:           	 амбулаторное
 самолечение
 первичное
 повторное
 (дата первичного  ___________ )		
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО	
Международное непатентованное название 		Торговое название 		
Производитель		Номер серии		
Показание к применению	Путь введения	Разовая 
доза	Кратность введения	Дата начала 
терапии	Дата окончания терапии	
				/         /	/         /	
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 
(Укажите «НЕТ», если других лекарственных средств пациент не принимал)	
Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства	Показание к 
применению	Путь
введения	Разовая доза	Крат-
ность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	
					/      /	/      /	
					/      /	/      /	
					/      /	/      /	
					/      /	/      /	
Описание подозреваемой нежелательной реакции:

	Дата начала:
___/___/_____________
Дата окончания:
___/___/_____________	
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
 явное улучшение
 нет улучшения
 не отменялось
 неизвестно
 неприменимо	Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
	
Оценка причинно-следственной связи:
 достоверная
 вероятная
 возможная
 сомнительная
 условная
 не подлежащая классификации	Исход нежелательной реакции:
 выздоровление без последствий
 улучшение состояния
 выздоровление с последствиями (указать)
 ___________________________________
 состояние без изменений (еще не выздоровел)
 смерть возможно связана с нежелательной реакцией
 смерть не связана с нежелательной реакцией
 исход не известен	
Предпринятые меры:
 без лечения
 отмена подозреваемого лекарственного средства
 снижение дозы подозреваемого лекарственного средства
 отмена сопутствующего лечения
 применение медикаментозной терапии
 немедикаментозная терапия (в том числе  хирургическое вмешательство)
 другое, указать
  _______________________________________	Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)  
	
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):
 смерть
 угроза жизни
 госпитализация или ее продление
 врожденные аномалии  
 инвалидность / нетрудоспособность
 необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний
 неприменимо	Отмечено ли повторение нежелательной реакции  после повторного назначения лекарственного средства:
 возобновление нежелательной реакции
 отсутствие нежелательной реакции
 повторно не назначалось
 отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы
 неизвестно	
Подозреваемое лекарственное средство применяется в:
 медицинской практике 
 клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)
    _______________________________________________________________________________   	
Важная дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо	

____    _____________ 20___ г.                           ______________________________                                                                                    
                                                                                                       (подпись)